基底节区少量（≤30ml）高血压脑出血（ICH）占出血中卒中很大比例，这部分患者死亡率略低，致残率高，如何治疗在临床上存在较大争议。国内外使用立体定向、神经导航或者机器人进行微创干预取得良好疗效的报道较多。度若飞激光定位技术自2020年7月至2022年4月在全国57家医院共干预该区域小于30ml血肿共121例，根据患者术前术后短期临床症状及影像学结果进行初步分析。

    121例基底节区＜30ml血肿患者，男性78例，女性43例，年龄28-82岁，平均年龄48岁，既往有明确高血压病史89例。距发病时间6小时内手术者13例，6-24小时手术者101例，24小时后手术7例。

术前采用多田公式计算脑出血量，最小血肿量12ml，最大血肿量30ml。

术前术后患者意识状态如下：

术前术后患者肌力状态如下：

具体手术细节及相关手术图文影像资料见脑医汇“全新立体定位临床应用系列”

手术细节

    对于幕上≤30m血肿，术中抽吸强调轻柔，按照MISTIE研究要求使用5ml注射器抽吸出现第一个阻力即停止，避免过度负压抽吸造成再出血。尽早复查CT确定引流管位置及血肿情况，及早使用尿激酶注入，引流管3天内拔管。合并脑室内积血者行腰穿或腰大池引流。

初步结果

    从121例ICH患者精准微创干预的初步临床实践来看，可以得出的结论是：1、精准微创对于基底节区小血肿患者是安全的；2、患者术后功能改善明显；3、新型激光定位技术精度、速度满足这类手术的定位需求。

研究现状

    基底节区血肿绝大部分为高血压脑出血（ICH），2021年8月31日国家卫健委脑防委发布的 《中国脑卒中防治指导规范2021》的第16部分《中国脑出血诊疗指导规范》明确指出：“精准微创的手术方式成为新的发展方向”。无论是《中国脑出血诊治指南（2019）》还是《高血压性脑出血中国多学科诊治指南2020》都重点阐述了幕上ICH神经导航下微创穿刺加阿替普酶注入引流的MISTIEⅢ期研究，试验结果发表在2019年2月柳叶刀·神经杂志［1］，奠定了目前国内外ICH研究的基础。神经外科顶刊Neurosurgery杂志在2020年5月评论［2］，MISTIEⅢ研究证实三个事实：1、ICH微创穿刺安全；2、微创穿刺明显降低死亡率；3、残余血肿少于15毫升，功能恢复明显。指出ICH精准微创的方向。进一步将ICH治疗和脑梗死动脉取栓历史进行对比，认为MISTIEⅢ研究在ICH中的重要历史地位。

他山之石

    回顾脑梗死动脉取栓的历史：新英格兰杂志2013年发表了脑梗死取栓的三大阴性试验，没有发现动脉取栓的临床获益，导致学术界产业界相关的投入进入低潮［3-5］。两年后，2015年新英格兰杂志连续发表以荷兰MR-CLEAN试验为代表的五大阳性试验，证实动脉取栓对于脑梗死有效［6-10］。导致剧情大反转的两个关键原因：1、广泛使用CT灌注等影像学工具筛选治疗获益可能性大的患者；2、使用Solitiare支架等新型高效取栓支架明显提高动脉开通率。之后，各国诊疗指南进行相应修改，动脉取栓和静脉溶栓并重，成为卒中工作的重要组成。

    借鉴脑梗死动脉取栓的历史，ICH临床研究要取得良好效果，天时、器利、人合三者必不可少。天时：MISTIEⅢ研究发病到手术平均接近60小时，明显对预后不利，《中国脑卒中防治指导规范2021》建议血肿稳定患者，发病后4-8小时可以考虑微创手术，比现在普遍认为的6-24小时更积极；器利：MISTIEⅢ研究虽然使用神经导航进行＞30ml血肿定位，仅58%置管位置满意，14%未触及血肿，考虑和使用者训练不足有关，另外，研究中普遍使用Codman脑室外引流管进行血肿引流，细密多侧孔的脑室引流管是否适合血肿引流尚需研究；

    人合：合适的患者筛选在脑梗死动脉取栓研究中的重要性非常突出，对于ICH，体积过小无需干预，体积太大任何治疗效果都欠佳，所以，适宜干预的ICH血肿体积需要重新确定。MISTIE研究从Ⅱ期的＞20ml到Ⅲ期的＞30ml是出于多国多中心研究通过伦理的考虑，最终也可能影响了试验结果。从MISTIEⅢ研究、浙大二院的SOITBEⅠ、Ⅱ期研究，德国弗莱堡大学Beck教授等专家观点，15毫升很可能是未来一定时期内幕上血肿干预的最小参考体积。30ml左右很可能是决定统计学预后的另外一个体积阈值。

浙大二院SOITBEⅠ、Ⅱ期研究聚焦15-30ml血肿

2021年欧洲神外线上会议德国弗莱堡大学Beck教授认为15ml是最小干预体积

淤血半暗带假说

    笔者认为，精准微创是ICH全流程应该遵循的观念，并不仅仅指手术本身，围手术期的精心施治同样决定患者的预后，如何做到全流程标准化、质控化将是ICH治疗的关键。

    此外，该组病例中相当比例的患者肌力恢复速度以小时或者分钟计算，甚至早期过患者局麻下血肿穿刺完毕，引流管内仅见少量血肿（手术时机早，血肿液化不佳抽吸困难），而肌力直接从0级到3级以上的情况。这种速度未见之前文献提及，但非常值得思考其原因。用单纯的神经纤维束压迫缓解并不充分，而将静脉因素和血流动力学联系起来似乎可以较好解释这种速度：基底节区出血→深部脑室壁受压变形→脑室壁上深静脉受压变形→深静脉回流障碍→出血侧广泛的缺血区域。而一定时间窗内，微创穿刺减少部分血肿体积就可能改善深静脉回流而挽救这部分“淤血半暗带”的脑组织［11］。这样就可以很好解释Stroke杂志的报道：近一半的脑出血患者可以检测到DWI缺血病变［12］。

    本文121例患者为数十家医院零零总总所行手术汇集，医院软硬件差距明显，随访病例更是艰难，所以仅能从患者手术前后短暂1-2周院内时间粗略信息进行回顾性分析，混沌之间璞玉隐现，抛砖引玉，供相关同道参考。