MISTI临床试验，是微创手术联合阿替普酶清除脑出血（Minimally Invasive Surgery Plus rt-PA for ICH Evacuation）的缩写。2007年，以美国约翰霍普金斯大学的Hanley教授为主的研究人员发起了微创手术联合溶栓药物治疗脑出血的MISTIE试验。 

        MISTIEⅡ是一项多中心随机对照研究，旨在评估微创手术联合rt-PA清除血肿治疗幕上脑出血（≥ 20 ml）的可行性，研究发现脑出血后72 h内行微创手术+rt-PA治疗是安全的，能够减轻灶周水肿，有改善180天神经功能的趋势，rt-PA的用药方案为1 mg/8 h、≤9.0 mg，连续用药≤3 d。病人功能障碍恢复率39%（mRS评分0~3分，正常或轻度障碍者），在治疗后一年手术治疗组功能障碍恢复率比药物治疗组高出14%，病人恢复良好。^[1]

        MISTIE III是一项在美国，加拿大，欧洲，澳大利亚和亚洲的78家医院中进行的开放标签，终点设盲试验，该试验将506例患者（1：1）随机分配至微创手术或标准药物治疗。入选条件：患者幕上血肿≥30 mL，美国国立卫生研究院卒中NIHSS量表评分≥6，发病前状态良好，基础病变的CT血管造影阴性，并且重复CT显示血肿块体积稳定至少6小时。

        2019年3月Lancet发表了（MISTIE III）的结果^[2]。研究结果表明，使用高剂量阿替普酶治疗血肿体积超过30 mL的患者（目标血肿体积小于15mL），发现手术组患者的生存率得到了明显提高，但随访1年，手术组患者神经功能并未显著改善^[3]。对于中到大量的自发性脑内出血，MISTIE治疗并未改善脑出血后365天时预后良好的比例；在发生严重出血和感染方面，MISTIE治疗是安全的。但目前的证据不能推荐MISTIE治疗作为改善所有脑出血患者功能预后的干预措施。该试验在1年时并未达到其改善功能预后的主要终点。

中外专家评论Ⅲ期试验

美国神经外科学会机关刊物 Neurosurgery 2020年 5月第5期：三期微创脑出血穿刺引流加阿替普酶溶栓实验（MISTTIE 3）的安全和有效性分析

分析结果原文如图：

三点理由可以认为这是成功治疗脑溢血的里程碑：

第一，穿刺引流脑溢血安全

第二，明显降低死亡率，从保守治疗的26%降低到19%

第三，血肿清除量足够，致残率也明显降低

那么，为什么还不能认为这个试验是广泛意义的成功？我们能学到什么重要的信息？

        可以将这个试验和2013年脑梗死机械取栓的阴性报告比较（众所周知，2015年机械取栓结果振奋人心的大逆转推进了全球机械取栓的进程）。很多因素影响了MISTIE 3期试验的结果，其中置管精度不足尤其突出。

        二期研究已经证实，置管并不是“越近越好”，沿血肿长轴方向置管对于血肿清除非常重要，这进一步提高了置管的精度要求综合对MISTIE2期和3期实验研究的分析，提出以下几个观点：

1. 两期实验都是迄今最有说服力的微创治疗脑出血证据；

2. 两期实验的起始血肿是不一样，2期≥20毫升，3期≥等于30毫升，越大的血肿疗效越差，这个是符合常识的；

3. 3期试验结果发布后，有专家分析其“不尽成功”的原因，其中置管精度不足占首位（参见脑出血 冯华2021观点一书）

        正如冯华教授强调的穿刺引流需要精准的理念，脑出血手术干预最好能达到精确，方便，同质等几个特征，高血压脑出血目前的手术治疗方案尚无明确结论，但MISTIE指出了ICH微创的治疗方向，MISTIE4期及其他微创治疗方法的临床试验正在进行中。